引言：肝囊肿是一种常见的良性占位性疾病；多无明显症状，囊肿大时可有腹痛、腹胀、呕吐、黄疸等症状，小而无症状者无需治疗，定期随访；部分有症状者需手术治疗，一般预后良好。在众多的治疗方法中，超声引导下囊肿穿刺硬化治疗作为一种新兴的治疗方法，为囊肿患者提供了一种微创、高效的治疗选择。
1.什么是肝囊肿？
肝囊肿(hepatic cyst, hc)是一种常见的良性肝占位性疾病，其中先天性囊肿最为常见。本病常见类型有单纯性肝囊肿(含单发性和多发性肝囊肿)和多发性肝囊肿病(多囊肝多囊肾)。囊肿一般是圆形或椭圆形的，可能有分隔。囊液多为清亮无色或者淡黄色，合并出血时则呈咖啡色，大小差别悬殊很大，直径几毫米到几十厘米不等。单纯性囊肿最常见，占人群的2.5%~18%。多囊肝病的患病率约为1/15800，但由于大多数患者无症状，多囊肝病的患病率可能被低估。多囊肝病在女性中更常见，症状也更明显，因为女性、外源性雌激素和多胎妊娠是囊肿进展的危险因素。先天性囊肿多见于40~70岁的女性，先天性肝囊肿病因不明，多认为与胚胎时期肝内胆管和淋巴管发育障碍有关，由不与胆道系统相连的胆管形成。而获得性囊肿(包括包虫病、创伤性囊肿和炎性囊肿)多见于30~50岁的男性，获得性肝囊肿则有明确的病因，如炎症、创伤、肿瘤等继发病因。
2.症状、影响与就医
临床症状多由囊肿的占位效应引起，如腹胀、餐后饱胀，病变广泛的晚期患者，肝组织破坏比较严重，引起肝功能受损，可有腹水、黄疸等症状。多囊肝病通常合并有肾、胰、脾等脏器囊肿，所以患者还需要检查其他脏器有无囊肿或先天性畸形。肝棘球蚴病(肝包虫囊肿是寄生虫感染所致)最常见的症状是右上腹或上腹部疼痛，最常见的体征是肝区受压、胀痛不适(压迫综合征)，还可能出现发热、恶心、消化不良等非特异性症状。长在肝顶部可因膈肌抬高影响呼吸，肝门部压迫胆道和门静脉，引起梗阻性黄疸、脾大和腹水，肝左叶可压迫胃影响食欲。随着病灶增大，逐渐出现右上腹肿块伴有胀痛不适、食欲减退及消瘦，中晚期可出现梗阻性黄疽，晚期可出现门静脉高压症状以及肺、脑受累。大多数肝囊肿是良性，而且没有明量症状，当体检或因其他疾病进行腹部影像学检查、腹部手术探查时发现，一般无需治疗。如出现右上腹痛、腹部包块、肝大等表现时应立即就医。就医时患者需要首先做下列检查：
实验室检查：常无明显异常，部分会有轻度肝功能异常，如碱性磷酸醇(alp)和v谷氨酰转肽酶(4-gt)升高，但无特异性。
彩超检查：因其无创、简便、经济而成为诊断肝囊肿的首选方法，可以显示囊肿的部位、大小和形态结构。
ct和mri检查：能同时显示囊肿的大小、形态、部位和数目，以及与周国脏器或大血管的相互关系，对术前整体评估很有帮助。
3.治疗
一旦确定需要治疗或患者本人自觉症状较重时，可有两种方式选择：外科手术和超声引导下注射药物硬化治疗；两种方式的比较：用生活当中通俗比喻（与医学无关）就好比“手术切除是直接拔除地里的‘杂草’，超声引导下注射药物硬化治疗是用‘除草剂除草’。
4.日常注意事项
早期体检，早发现囊肿，并视其大小、数量、性质等合理选择就医；养成定期体检早期预防疾病的健康习惯；注意饮食卫生不吃生冷，戒酒、补充优质蛋白质，保持心情舒畅等健康生活习惯。
5.超声引导下肝囊肿硬化治疗适应症与禁忌症
(一)适应证 ①肝囊肿引起明显临床症状者或影响肝功能，需要临床干预治疗；②囊肿合并囊内出血或感染者；③多囊肝，本法疗效不佳，穿刺抽液暂时起缓解压迫的作用，难以控制病程，对中较大的囊肿(直径>5cm)可行抽吸引流及硬化治疗，但不宜一次治疗过多囊肿。
(二)禁忌证 ①有明显出血倾向及凝血功能障碍者；对乙醇过敏者；②与胆道有交通的囊性病变；③囊性病变诊断未明者，未排除肿瘤囊性变等继发改变，临床怀疑恶性病变者，不能排除动脉瘤、血管瘤等囊性病变者；④肝棘球蚴（肝包虫囊肿）病关键是明确诊断，以便进行相应的治疗，不应当做单纯性囊肿穿刺;④无安全穿刺路径者，穿刺路径不能避开大血管、胆管等重要胜器者；⑤囊肿位于穿刺不易达到的部位。
6.微创治疗过程
①住院过程约3天左右，首先常规术前检查，医患双方知情同意；
②超声引导下微创治疗过程：运用超声准确判断穿刺路径，考虑距体表最近，病灶显示清晰，启动超声仪的引导线，确定穿刺路径及皮肤穿刺点并做好标记。常规消毒铺巾，局麻（无需全身麻醉）。再次检查，复核穿刺进针点及穿刺路径。在显示屏上测量引导架上缘至囊肿中心的距离，即穿刺深度。穿刺抽吸囊液，超声需全程观察引导，将ptc穿刺针顺引进人目标囊肿的中心后，拔出针芯，接延长管及50ml注射器。抽出囊液，证实穿刺成功。将首次抽出的囊液留样送生化及细胞学等检查。抽空囊液并清洗干净，观察囊肿缩小后对囊肿进行硬化治疗，注射完硬化剂后将治疗部位擦净，常规消毒后用医用创可贴覆盖穿刺点即可，无需换药。
③术后禁食2~4小时,1天后可恢复正常活动。由于创伤小，只需在穿刺过程中严格执行无菌操作技术，一般无须服用抗生素。穿刺后当天忌洗澡，避免穿刺点污染。
④病程观察，可分别于术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月随诊复查超声，观察囊肿的缩小、闭合程度，同时随诊肝功能。肝囊肿硬化治疗术后2个月内，囊肿可能无缩小，囊肿一般在术后3-6个月逐渐消退。
7.风险与并发症
(一)风险预防：①首先用超声检查复核是否为单纯性囊肿，若有囊壁局部增厚、不规则、有乳头状突起、有隔膜，均应用彩超仔细观察其局部有无动脉样血流信号，必要时再做超声造影，若阳性者，要高度疑为复杂性囊肿而非单纯性囊肿，则该例不是适应证；②对囊肿穿刺一定要瞄准中心，在抽液过程中囊腔缩小、囊壁皱缩，必须全程超声动态监视，力求保持针尖位于囊液中，避免针尖触及囊壁；③必须确认针尖在囊内才可注人硬化剂。
(二)并发症及策略：①出血及感染罕见，发热，少数患者可因无水乙醇硬化治疗后致热物质吸收而体温升高，一般不超过38度，无须特殊处理；②醉酒反应，少数患者乙醇耐受性低，特别是无水乙醇保留过多者更容易出现，可产生为皮肤潮红、全身毛细血管扩张、头晕、呕吐、心动过速、醉酒感，甚至一过性虚脱，经卧床休息、对症处理，以上症状多可以缓解；③疼痛，注入无水乙醇等硬化剂会有不同程度的疼痛反应，多数患者能耐受，为减轻疼痛反应，在注人无水乙醇前，可在囊腔内注入2%利多卡因5- 10ml，保留2min后全部抽出，再注人硬化剂，这样可减轻术中疼痛。
8.近期病例介绍
女性患者，69岁，胃部不适、腹胀住本院消化内科，超声、ｃｔ均发现肝多发性囊肿，较大一个大小为8.6ｘ8.1cm,位于肝顶部（与肺、心脏相近，有挤压感），其他生化检测指标无明显异常，考虑到囊肿较多无法一次性根治，选择超声引导下肝囊肿硬化微创治疗。本次将对两个较大的有明显挤压现象的囊肿进行治疗。
（韦倩怡 张曼）
